Aanmeldingsformulier Wageningse
Kano Vereniging "De Bovenste Polder"  

Ondergetekende meldt zich aan als lid van de Wageningse Kanovereniging "De Bovenste Polder".

NAAM + VOORLETTERS :	______________________________
ROEPNAAM:	______________________________
STRAAT +NR:	______________________________
POSTCODE + WOONPLAATS:	______________________________
E-MAIL ADRES:	______________________________
TELEFOON:	______________________________
GEBOORTEDATUM:	______________ GESLACHT: M / V*
Ik wil WEL / NIET* gebruik maken van een ligplaats voor mijn KAJAK / CANADEES*.
Ik wil WEL / NIET* gebruik maken van een HUURABONNEMENT.

*A.U.B. doorhalen wat niet van toepassing is.

Bent u ook lid van een andere kanovereniging dan graag naam van de vereniging en lidnummer vermelden:

Ondergetekende verklaart hierbij:

1. Te kunnen zwemmen,
2. Op eigen risico de kanosport te beoefenen,
3. De vereniging te vrijwaren van elke aansprakelijkheid voor schade aan persoonlijke eigendommen.

Datum:  __________________________    Handtekening:  _________________________